Die Pflegesituation
Wo wird die Pflege benötigt:*
Beginn der Betreuung:*



Anzahl der Patienten:*


Weitere Personen im Haushalt?*
Muss die Betreuungsperson die zu betreuende(n) Person(en) zu Ärzten, Behandlungen, Therapien oder anderen Terminen mit einem PKW fahren?*
Angaben zur 1. Person:
Geschlecht:*

Pflegegrad:*
(aktueller oder beantragter)
Mobilität:*




Kommunikation/Wahrnehmung
Nachteinsätze:*
Angaben zur 2. Person:
Geschlecht:*

Pflegegrad:*
(aktueller oder beantragter)
Mobilität:*




Kommunikation/Wahrnehmung
Nachteinsätze:*
Ihre Kontaktdaten
Anrede:*
Titel:
Vorname:
Nachname:*
Telefon:*
Rückruf:
Von  Bis   Uhr
E-Mail:*
Wie haben Sie von uns erfahren?

* Hiermit willige ich ein, dass Pflegehelden Freiburg die in diesem Fragebogen enthaltenen, persönlichen Daten und Gesundheitsdaten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfebedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Soweit es für die Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, gibt Pflegehelden Freiburg diese Daten an Vertragspartner weiter, welche die Daten benötigen, um mir ein Vertragsangebot oder einen Personalvorschlag zur Pflege des Hilfebedürftigen zu unterbreiten. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten über den Hilfebedürftigen befugt zu sein.

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