Angaben zur Betreuung
Wo wird die Betreuung benötigt:*
Beginn der Betreuung:*



Anzahl der zu betreuenden Personen:*


Weitere Personen im Haushalt?*
Muss die Betreuungsperson die zu betreuende(n) Person(en) zu Ärzten, Behandlungen, Therapien oder anderen Terminen mit einem PKW fahren?*
Angaben zur 1. Person:
Geschlecht:*

Mobilität:*




Kommunikation/Wahrnehmung
Nachteinsätze:*
* Bei Pflegebedarf ist eine Spitex-Institution oder Pflegefachperson beizuziehen.
Angaben zur 2. Person:
Geschlecht:*

Mobilität:*




Kommunikation/Wahrnehmung
Nachteinsätze:*
* Bei Pflegebedarf ist eine Spitex-Institution oder Pflegefachperson beizuziehen.
Ihre Kontaktdaten
Anrede:*
Titel:
Vorname:
Nachname:*
Telefon:*
E-Mail:*
Bemerkungen:
Wie haben Sie von uns erfahren?

* Hiermit willige ich ein, dass Pflegehelden Basel die in diesem Fragebogen enthaltenen, persönlichen Daten und Gesundheitsdaten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfebedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Soweit es für die Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, gibt Pflegehelden Basel diese Daten an Vertragspartner weiter, welche die Daten benötigen, um mir ein Vertragsangebot oder einen Personalvorschlag zur Unterstützung und Betreuung des Hilfebedürftigen zu unterbreiten. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten über den Hilfebedürftigen befugt zu sein.

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